Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b SGB V

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b SGB V

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Die gesetzliche Regelung für Palliativpatienten findet sich in § 39a SGB V. Dort geht es um die die stationären und ambulanten Hospizleistungen. § 37b SGB V definiert die gesetzlichen Voraussetzungen für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung.

Gesetzestext des § 37b SGB V:

(1) Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, haben Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Die Leistung ist von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt zu verordnen. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbeson- dere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle und zielt darauf ab, die Betreuung der Versicherten nach Satz 1 in der vertrauten Umgebung des häuslichen oder familiären Bereichs zu ermöglichen; hierzu zählen beispielsweise Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen und der Kinder- und Jugendhilfe. Versicherte in stationären Hospizen haben einen Anspruch auf die Teilleistung der erforderlichen ärztlichen Versorgung im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung. Dies gilt nur, wenn und soweit nicht andere Leistungsträger zur Leistung verpflichtet sind. Dabei sind die besonderen Belange von Kindern zu berücksichtigen.
(2) Versicherte in stationären Pflegeeinrichtungen im Sinne von § 72 Abs. 1 des Elften Buches haben in entsprechender Anwendung des Absatzes 1 einen Anspruch auf spezialisierte Palliativversorgung. Die Verträge nach § 132d Abs. 1 regeln, ob die Leistung nach Absatz 1 durch Vertragspartner der Krankenkassen in der Pflegeeinrichtung oder durch Personal der Pflegeeinrichtung erbracht wird; § 132d Abs. 2 gilt entsprechend.
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 das Nähere über die Leistungen, insbesondere 1. die Anforderungen an die Erkrankungen nach Absatz 1 Satz 1 sowie an den besonderen Versorgungsbedarf der Versicherten,
2. Inhalt und Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung einschließlich von deren Verhältnis zur ambulanten Versorgung und der Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den bestehenden ambulanten Hospizdiensten und stationären Hospizen (integrativer Ansatz); die gewachsenen Versorgungsstrukturen sind zu berücksichtigen,
3. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer.
(4) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals bis zum
31. Dezember 2017 und danach alle drei Jahre über die Entwicklung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung und die Umsetzung der dazu erlassenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Er bestimmt zu diesem
Zweck die von seinen Mitgliedern zu übermittelnden statistischen Informationen über die geschlossenen Verträge und
die erbrachten Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung.

Die meisten Menschen wünschen sich, in ihrer gewohnten Umgebung und im Kreise ihrer Familie zu sterben. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung soll dies ermöglichen. Den Versicherten soll ihre Selbstbestimmung erhalten werden.

Voraussetzungen für den Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung sind: das Vorliegen einer unheilbaren Krankheit, ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung, eine begrenzte Lebenserwartung und die Notwendigkeit einer besonders aufwändigen Versorgung.

§ 37b Abs. 1 Satz 2 SGB V schreibt vor, dass die Leistung von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt verordnet werden muss. Nicht nur Ärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, dürfen die Leistung verordnen, sondern auch entsprechend qualifizierte Krankenhausärzte. Dies ermöglicht die Erbringung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung unmittelbar ohne zeitlichen Verzug im Anschluss an die Krankenhausbehandlung.

BESONDERE BELANGE VON KINDERN UND JUGENDLICHEN

§ 37b Abs. 1 Satz 3 SGB V verpflichtet alle Beteiligten, die besonderen Belange von Kindern zu berücksichtigen. Damit ist deutlich, dass auch Kinder die Leistungen in Anspruch nehmen können und deren besonderen Belange gesetzlich zu beachten sind. In der medizinischen Praxis wird dies in der Regel dadurch gewährleistet, dass die durch Ärzte und Pflegepersonen im Umgang mit Kindern besonders geschult sind.

Nähere Informationen dazu finden Sie in unserem Downloadbereich. Dort haben wir Patienten/Versicherten eine Patienteninformation zusammengestellt.

Alle Angaben ohne Gewähr und Anspruch auf Vollständigkeit.

Expertentipp

Wenn Sie mit einer Entscheidung einer Behörde oder einer Krankenkasse nicht einverstanden sind, so legen Sie zwingend Widerspruch ein. Nur so sichern Sie Ihre Rechtsposition.

Sie müssen den Widerspruch innerhalb eines Monats einlegen. Die Frist beginnt an dem Tag, an dem Ihnen der Bescheid zugestellt wurde.

Fehlt bei dem Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist diese unvollständig beziehungsweise unrichtig, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.

Es ist Sorge dafür zu tragen, dass der Widerspruch fristgerecht bei der Behörde eingeht. Achten Sie darauf, dass Sie den Zugang bei der Behörde auch belegen können. Wenn Sie Ihren Widerspruch mit der Post schicken, sollten Sie dies per Einschreiben tun. Falls Sie Ihr Widerspruchsschreiben persönlich bei der Behörde abgeben, lassen Sie sich den Empfang quittieren. Bei einem zur Niederschrift der Behörde eingelegten Widerspruch lassen Sie sich eine Kopie der Niederschrift geben.

Ebenso sieht das Gesetz vor, dass Sie Ihren Widerspruch auch in elektronischer Form erheben können. Dies gilt aber nur, wenn die Ausgangsbehörde dafür einen Zugang eröffnet. Außerdem müssen Sie bei der Einlegung des Widerspruchs die speziellen Vorschriften über die elektronische Kommunikation mit Behörden beachten.

Eine einfache E-Mail genügt nicht der Schriftform!

Ein Muster für einen Widerspruch finden Sie in unserem Download-Bereich.

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