Die Ermittlung des Pflegegrades nach § 15 SGB XI
Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung
DIE NEUEN PFLEGEGRADE
Innerhalb der neuen Pflegereform wird der Pflegebedürftigkeitsbegriff neu definiert und eine neue Begutachtungssystematik eingeführt. Wie bereits erwähnt, werden die bisher existenten Pflegestufen durch Pflegegrade substituiert. Und das bislang geltende Einstufungskriterium, den Grad der Hilfsbedürftigkeit bestimmend, wird durch ein neues Einstufungskriterium ersetzt. Beim neuen Einstufungskriterium handelt es sich um die Bestimmung des Grades der individuellen Selbstständigkeit.
Folgende Pflegegrade gelten ab 01.01.2017:
Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
DAS NEUE BEGUTACHTUNGSVERFAHREN
Mit dem neuen Begutachtungsverfahren erfassen Prüfer (meist Mitarbeiter von Pflegediensten), die von den Pflegekassen beauftragt werden, alle wichtigen Gesichtspunkte der Pflegebedürftigkeit aufgrund körperlicher, psychischer und kognitiver Beeinträchtigungen. Ausschlaggebend für die Zuweisung eines Pflegegrads ist der Grad der Selbstständigkeit einer Person in folgenden sechs Modulen:
- Mobilität (Beweglichkeit)
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (verstehen und reden)
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
In jedem Modul werden die Punkte ermittelt und fließen, je nach Gewichtung, in die Bewertung ein. Von den Modulen 2 und 3 wird nur das Modul mit der höheren Punktzahl gewertet.
Durch die Ermittlung der Gesamtpunkte kann der Pflegegrad festgestellt werden. Die Pflegegrade erfordern die unten aufgelis- teten Gesamtpunktzahlen. Es sind mindestens 12,5 Punkte erforderlich.
Übersicht der erforderlichen Punktzahl
Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte
Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte
Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte
Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte
Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 Gesamtpunkte
Zudem werden Pflegebedürftige dem Pflegegrad 5 zugeordnet, wenn der Schwellenwert von 90 Punkten nicht erreicht wird, jedoch eine besondere Bedarfskonstellation aufgrund der Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine vorliegt.
ERMITTLUNG DER GESAMTPUNKTE
Zunächst werden in den Modulen 1 bis 6 für jedes Kriterium der Bereiche des § 14 Abs. 2 SGB XI die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten erhoben. Mit Ausnahme von Modul 5 ist für die Bewertung der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten eine Skalierung von vier Schweregraden vorgesehen. Je nach Ausprägung des Kriteriums wird eine entsprechende Punktzahl vergeben.
In den Modulen 1, 4 und 6 wird der Grad der Selbstständigkeit des Antragstellers anhand einer vierstufigen Skala von selbst- ständig, überwiegend selbstständig, überwiegend unselbstständig bis unselbstständig zugeordnet.
Selbstständig: Selbstständig ist ein Antragsteller, wenn er die Aktivität in der Regel selbstständig durchführen kann. Möglicher- weise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich. Entscheidend ist jedoch, dass der Antragsteller keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträch- tigungen sind nicht zu berücksichtigen.
Überwiegend selbstständig: Überwiegende Selbstständigkeit liegt vor, wenn der Antragsteller den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen kann. Dementsprechend entsteht nur ein geringer, mäßiger Aufwand für die Pflegeperson.
Überwiegend unselbstständig: Überwiegende Unselbstständigkeit des Antragstellers liegt vor, wenn die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbstständig durchgeführt werden kann. Es sind aber Ressourcen vorhanden, so dass eine Beteiligung möglich ist. Dies setzt gegebenenfalls ständige Anleitung oder aufwändige Motivation auch während der Aktivität voraus oder Teilschritte der Handlung müssen übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus.
Unselbstständig: Unselbstständigkeit liegt vor, wenn der Antragsteller die Aktivität in der Regel nicht selbstständig durchführen bzw. steuern kann, auch nicht in Teilen. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Ständige Motivation, Anleitung und Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle des Antrag- stellers durchführen. Eine minimale Beteiligung ist nicht zu berücksichtigen (z. B. wenn sich der Antragsteller im sehr geringen Umfang mit Teilhandlungen beteiligt).
Im Modul 2 wird die Intensität einer funktionalen Beeinträchtigung bezüglich kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten einer vierstufigen Skala zugeordnet:
- Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt
- Fähigkeit größtenteils vorhanden
- Fähigkeit in geringem Maße vorhanden
- Fähigkeit nicht vorhanden
Fähigkeit vorhanden bzw. unbeeinträchtigt: Die Fähigkeit ist (nahezu) vollständig vorhanden.
Fähigkeit größtenteils vorhanden: Die Fähigkeit ist überwiegend (die meiste Zeit über, in den meisten Situationen), aber nicht durchgängig vorhanden. Der Antragsteller hat Schwierigkeiten, höhere oder komplexere Anforderungen zu bewältigen.
Fähigkeit in geringem Maße vorhanden: Die Fähigkeit ist stark beeinträchtigt, aber erkennbar vorhanden. Der Antragsteller hat häufig und/oder in vielen Situationen Schwierigkeiten. Sie kann nur geringe Anforderungen bewältigen. Es sind Ressourcen vorhanden.
Fähigkeit nicht vorhanden: Die Fähigkeit ist nicht oder nur in sehr geringem Maße (sehr selten) vorhanden.
Im Modul 3 wird die Häufigkeit des Auftretens bezüglich der Verhaltensweisen einer vierstufigen Skala zugeordnet:
- nie oder sehr selten
- selten, d. h. ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen
- häufig, d. h. zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich
- täglich
Im Modul 5 werden verschiedene Kategorien bewertet, also das Vorkommen, die Häufigkeit des Auftretens und die Selbstständigkeit des Antragstellers bei der Durchführung.
Die Einzelpunkte der jeweiligen Kategorien eines Moduls sind in Anlage 1 zu § 15 SGB XI festgesetzt. Die so ermittelten Einzelpunkte werden zu einem Gesamtwert aufsummiert. Dieser Gesamtwert wird je nach Schwere der Beeinträchtigungen einem gewichteten Punktwert zugeordnet, der das Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit des jeweiligen Moduls widerspiegelt. Der gewichtete Punktwert ist in Anlage 2 zu § 15 SGB XI festgesetzt. Die Module werden wie folgt gewichtet:
- Mobilität: 10 v. H.
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: 15 v. H.
- Selbstversorgung: 40 v. H.
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: 20 v. H.
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 v. H.
Aus der Zusammenführung aller gewichteten modulspezifischen Punkte ergibt sich der Gesamtpunktwert, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und auf dessen Grundlage sich der Pflegegrad ableitet. Eine Besonderheit besteht darin, dass nicht beide Werte der Module 2 und 3, sondern nur der höchste der beiden Werte in die Berechnung eingeht.
BESONDERHEITEN BEI KINDERN
Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern gelten grundsätzlich die Prinzipien der Erwachsenenbegutachtung. Jedoch sind pflegebedürftige Kinder zur Feststellung des Hilfebedarfs mit einem gesunden Kind gleichen Alters zu vergleichen. Maßgebend für die Beurteilung eines Hilfebedarfs ist nicht die altersbedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, sondern solche, die darüber hinausgehen. Im Übrigen gelten für die Feststellung und Ermittlung des Pflege- grades bei Kindern grundsätzlich die Prinzipien des Begutachtungsinstruments. Jedoch findet für Kinder bis zur Vollendung des 11. Lebensjahres eine andere Punktesystematik Anwendung. Diese ist den Richtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem SGB XI zu entnehmen. Ab dem 12. Lebensjahr gilt die Punktsystematik für Erwachsene.
Bei Kindern bis zum vollendeten 18. Lebensmonat werden aufgrund ihrer noch natürlichen Unselbstständigkeit nur die altersunabhängigen Module 3 „Verhalten und psychische Problemlagen“ und Modul 5 „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ zur Beurteilung herangezogen. An Stelle von Modul 4 „Selbstversorgung“ ist die Frage zu beantworten, ob gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme, die einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen, bestehen. Kinder dieser Altersgruppe werden außerdem pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft als Kinder ab dem [vollendeten] 18. Lebensmonat und bei Erwachsenen:
- Pflegegrad 2: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte,
- Pflegegrad 3: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte,
- Pflegegrad 4: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte,
- Pflegegrad 5: ab 70 bis unter 100 Gesamtpunkte.
Kinder dieser Altersgruppe können in diesem Pflegegrad ohne weitere Begutachtung bis zum (vollendeten) 18. Lebensmonat verbleiben, soweit zwischenzeitlich kein Höherstufungsantrag gestellt wird oder eine Wiederholungsbegutachtung aus fach- licher Sicht notwendig ist. Nach dem (vollendeten) 18. Lebensmonat erfolgt eine reguläre Einstufung entsprechend § 15 Abs. 3 SGB XI, ohne dass es einer erneuten Begutachtung bedarf. Eine erneute Begutachtung erfolgt daher nur, wenn relevante Änderungen zu erwarten sind (z. B. durch eine erfolgreiche Operation einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte oder eines angeborenen Herzfehlers).
Das Kriterium hinsichtlich des Vorliegens einer besonderen Bedarfskonstellation der Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine ist altersunabhängig immer zu bewerten.
Nähere Informationen dazu finden Sie in unserem Downloadbereich. Dort haben wir Patienten/Versicherten eine Patienteninformation zusammengestellt.
Alle Angaben ohne Gewähr und Anspruch auf Vollständigkeit.
Expertentipp
Wenn Sie mit einer Entscheidung einer Behörde oder einer Krankenkasse nicht einverstanden sind, so legen Sie zwingend Widerspruch ein. Nur so sichern Sie Ihre Rechtsposition.
Sie müssen den Widerspruch innerhalb eines Monats einlegen. Die Frist beginnt an dem Tag, an dem Ihnen der Bescheid zugestellt wurde.
Fehlt bei dem Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist diese unvollständig beziehungsweise unrichtig, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.
Es ist Sorge dafür zu tragen, dass der Widerspruch fristgerecht bei der Behörde eingeht. Achten Sie darauf, dass Sie den Zugang bei der Behörde auch belegen können. Wenn Sie Ihren Widerspruch mit der Post schicken, sollten Sie dies per Einschreiben tun. Falls Sie Ihr Widerspruchsschreiben persönlich bei der Behörde abgeben, lassen Sie sich den Empfang quittieren. Bei einem zur Niederschrift der Behörde eingelegten Widerspruch lassen Sie sich eine Kopie der Niederschrift geben.
Ebenso sieht das Gesetz vor, dass Sie Ihren Widerspruch auch in elektronischer Form erheben können. Dies gilt aber nur, wenn die Ausgangsbehörde dafür einen Zugang eröffnet. Außerdem müssen Sie bei der Einlegung des Widerspruchs die speziellen Vorschriften über die elektronische Kommunikation mit Behörden beachten.
Eine einfache E-Mail genügt nicht der Schriftform!
Ein Muster für einen Widerspruch finden Sie in unserem Download-Bereich.
Alle Angaben ohne Gewähr und Anspruch auf Vollständigkeit.