Bundessozialgericht: Krankenkassen müssen Kosten für stationäre Behandlung bei schwerer Borderline-Erkrankung tragen
Krankenkasse muss stationäre Behandlung voll bezahlen
Eine 1993 geborene Versicherte litt an einer schweren depressiven Episode sowie an einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Sie befand sich vom 27. September bis 8. Dezember 2016 in stationärer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus. Die Klinik stellte der Krankenkasse dafür rund 22.000 Euro in Rechnung.
Zunächst beglich die Kasse die Rechnungen, beauftragte aber den Medizinischen Dienst mit einer Prüfung. Dieser kam zum Ergebnis, eine vollstationäre Behandlung sei nicht notwendig gewesen. Daraufhin verrechnete die Kasse den gesamten Betrag mit anderen Forderungen gegenüber dem Krankenhaus.
Das Sozialgericht Hamburg und das Landessozialgericht Hamburg gaben der Klinik Recht: Aufgrund des komplexen Krankheitsbildes und der besonderen Therapiesituation sei eine stationäre Behandlung zwingend erforderlich gewesen. Die sogenannten „Tagesexpositionsversuche“ seien Teil des Behandlungskonzepts und sprächen nicht gegen eine stationäre Eingliederung.
Urteil des BSGDas Bundessozialgericht bestätigte diese Entscheidungen und wies die Revision der Krankenkasse zurück.
Maßgeblich sei, dass die Patientin während der gesamten Zeit in das Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert war.
Auch wenn Teile der Therapie außerhalb stattfanden, war jederzeit die Rückkehr in die Klinik möglich – das Krankenhaus hielt ein Bett exklusiv für sie frei.
Bei schweren psychiatrischen Erkrankungen könne nur ein multiprofessionelles, stationäres Setting die notwendige Stabilität und Behandlung gewährleisten. Die Krankenkasse muss daher die Vergütung in voller Höhe zahlen.
Das Urteil stärkt die Rechte von Patientinnen und Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen. Es stellt klar, dass Krankenkassen stationäre Behandlungen nicht mit dem Argument verweigern dürfen, eine ambulante Therapie sei theoretisch möglich. Entscheidend ist stets die individuelle medizinische Notwendigkeit im Einzelfall.
Expertentipp
Wenn Sie mit einer Entscheidung einer Behörde oder einer Krankenkasse nicht einverstanden sind, so legen Sie zwingend Widerspruch ein. Nur so sichern Sie Ihre Rechtsposition.
Sie müssen den Widerspruch innerhalb eines Monats einlegen. Die Frist beginnt an dem Tag, an dem Ihnen der Bescheid zugestellt wurde.
Fehlt bei dem Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist diese unvollständig beziehungsweise unrichtig, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.
Es ist Sorge dafür zu tragen, dass der Widerspruch fristgerecht bei der Behörde eingeht. Achten Sie darauf, dass Sie den Zugang bei der Behörde auch belegen können. Wenn Sie Ihren Widerspruch mit der Post schicken, sollten Sie dies per Einschreiben tun. Falls Sie Ihr Widerspruchsschreiben persönlich bei der Behörde abgeben, lassen Sie sich den Empfang quittieren. Bei einem zur Niederschrift der Behörde eingelegten Widerspruch lassen Sie sich eine Kopie der Niederschrift geben.
Ebenso sieht das Gesetz vor, dass Sie Ihren Widerspruch auch in elektronischer Form erheben können. Dies gilt aber nur, wenn die Ausgangsbehörde dafür einen Zugang eröffnet. Außerdem müssen Sie bei der Einlegung des Widerspruchs die speziellen Vorschriften über die elektronische Kommunikation mit Behörden beachten.
Eine einfache E-Mail genügt nicht der Schriftform!
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