Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Az.: L 1 KR 339/17 vom 14.03.2018; Vorinstanz Sozialgericht Köln, Az.: S 9 KR 388/15 vom 10.05.2017

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Az.: L 1 KR 339/17 vom 14.03.2018; Vorinstanz Sozialgericht Köln, Az.: S 9 KR 388/15 vom 10.05.2017

Der gesetzlich Versicherte klagt gegen die Krankenkasse auf Erstattung von Kosten einer Begleitperson. Der 1932 geborene Kläger erlitt im April 2014 einen Schlaganfall und wurde in einer Uniklinik stationär behandelt. Die Krankenkasse erkannte die Notwendigkeit einer neurologischen Frührehabilitation im Anschluss an die stationäre Krankenhausbehandlung an und bewilligte die Kostenübernahme.

Während der etwa dreiwöchigen Anschlussrehabilitationsmaßnahme wurde der Kläger von seiner Ehefrau begleitet. Es wurde sodann bei der Beklagten die Kostenübernahme für die Unterbringung der Ehefrau beantragt. Nach einer Überprüfung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Dies mit der Begründung, dass die Begleitung durch die Ehefrau nicht notwendig sei, da die notwendige Versorgung des Klägers durch das Personal der Klinik vollumfänglich sichergestellt gewesen sei.

Das Widerspruchsverfahren wurde durchgeführt. In diesem wurde noch ein weiters sozialmedizinisches Gutachten eingeholt. Ebenso wurden die Chefärzte der Klinik schriftlich befragt. Das Gutachten kam zu dem Ergebnis, dass eine medizinische Indikation für eine Begleitperson nicht gegeben sei. Eine Begleitperson sei in der Regel nur bei Kindern und bei geistig erheblich behinderten Menschen notwenig. Der Widerspruch wurde zurückgewiesen.

Dagegen hat der Kläger bei dem Sozialgericht Köln Klage erhoben und diese damit begründet, dass ihm die Kostenübernahme für die Begleitperson telefonisch von der Beklagten zugesagt worden sei. Weiter sei deutlich gewesen, dass eine Begleitperson zwingend notwenig sei, da eine vollständige Versorgung durch das Personal der Klinik nicht möglich gewesen sei.

Die Beklagte bestreitet den Inhalt des Telefonates und hält an der Begründung aus dem Widerspruchsverfahren fest.

Mit Urteil vom 10.05.2017 hat das SG die Klage abgewiesen. In der Begründung heißt es: Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V ist nicht gegeben. Bei der stationäre Mitaufnahme der Ehefrau des Klägers handelt es sich weder um eine unaufschiebbare Leistung, die die Beklagte nicht rechtzeitig hat erbringen können, noch hat die Beklagte die Übernahme der Kosten zu Unrecht abgelehnt. Es ist davon auszugehen, dass die Beklagte erst nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme mit der Erstattung der entstandenen Kosten befasst worden ist. Der Kläger hat daher der Beklagten die Prüfung nicht ermöglicht, ob die auf Kosten der Krankenkasse beanspruchten Leistungen überhaupt vom Sachleistungsanspruch umfasst sind, insbesondere geeignet, ausreichend und zweckmäßig sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Es besteht aber auch unabhängig von der Nichteinhaltung des so genannten Beschaffungswegs keine Kostenerstattungspflicht der Beklagten, da keine medizinischen Gründe für eine stationäre Mitaufnahme der Ehefrau des Klägers vorgelegen haben. 

Gegen das Urteil hat der Kläger fristgerecht Berufung eingelegt.

Das Landessozialgericht hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffenden hat daher das Rechtsmittel ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss zurückgewiesen. Die Revision wurde nicht zugelassen.

Expertentipp

Denken Sie daran, die Kostenübernahme frühzeitig bei der Krankenkasse zu beantragen und räumen Sie Ihrer Krankenkasse so die Möglichkeit ein, den Sachverhalt prüfen zu können. Aber zu lange Zeit lassen darf sich die Krankenkasse damit nicht. Wer bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme stellt, muss binnen drei Wochen eine Antwort erhalten, sonst gilt der Antrag als genehmigt. Die Frist verlängert sich auf fünf Wochen, wenn die Krankenkasse zur Entscheidung ein Gutachten vom Medizinischen Dienst benötigt. Über die Einhaltung des Gutachtens muss der Antragsteller informiert werden.

Alle Angaben ohne Gewähr und Anspruch auf Vollständigkeit.

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